En pocos casos, la adhesión del esófago a la vía respiratoria puede ocasionar fístulas esofagotraqueales o esofagobronquiales con tos inmediata después de la ingesta de alimentos y problemas graves de neumonitis. En raros casos se ha reportado fístula esofagoaórtica con un alto grado de mortalidad.
Fístulas traqueoesofágicas Fístulas esofagoaórticas
Hay algunos cuerpos extraños en el estómago que son crónicos, el ejemplo más común corresponde a los bezoares, fitobezoares y tricobezoares; esta patología ha sido llamada síndrome de Rapunzel, haciendo alusión a un cuento para niños. La administración de tricobezoar en pacientes con alteraciones mentales, por lo general del género femenino, casi siempre en adolescentes, aunque puede verse en población pediátrica,7 que se arrancan mechones de pelo y los ingieren formando grandes masas de cabellos dentro de la cavidad gástrica; los pacientes sufren de desnutrición crónica y clínicamente se puede identificar una masa en el epigastrio, estos seudotumores se pueden observar en una placa simple de abdomen (figura 12-17) y se corrobora el dato por endoscopia
Benzoares; de larga evolución
Bolo de carne impactado que impide la deglución de la saliva. Presencia de objeto puntiagudo en el esófago. Monedas alojadas en el esófago. Pilas alojadas en el esófago. En el resto de los casos la actuación médica puede ser diferida en el tiempo, hasta 24 h.
Casos de urgencia
La amplitud térmica (TA) es la temperatura más alta a la que el anticuerpo se unirá al antígeno. La mayoría de las crioaglutininas clínicamente significativas tienen una amplitud térmica que supera los 28° a 30°C
La mayoría
la prueba de Coombs directa (DAT) es positiva para el componente del complemento C3d y generalmente negativa para la inmunoglobulina; una prueba de Coombs poliespecífica será positiva. Si un anticuerpo IgG acompaña a la crioaglutinina, la prueba de Coombs también puede ser débilmente positiva para IgG; esto se ha informado en hasta una cuarta parte de los pacientes
Primero poliespecífica
las mujeres natales tenían más probabilidades de informar una orientación sexual exclusivamente homosexual y los hombres natales tenían más probabilidades de informar una orientación sexual exclusivamente heterosexual.
Mujeres natales--> Homosexuales Hombres natales--> Heterosexuales
no tenían afiliación religiosa (63,0%) y apoyan los derechos de las parejas de gays y lesbianas a casarse legalmente (92,9%)
No tenían afiliación religiosa:63% Apoyan matrimonio legal: 92,9%
mecanismos alterados de la sed con el envejecimiento o la incapacidad para acceder a los líquidos.
Se empeora por mecanismos alterados de la sed
infección como el factor precipitante más frecuente de la cetoacidosis diabética (45 %), seguida de la omisión de insulina (20 %); otras causas incluyeron diabetes recién diagnosticada y problemas relacionados con el alcohol o las drogas.
Tanto la hiperglucemia como las altas concentraciones circulantes de cuerpos cetónicos dan como resultado una diuresis osmótica, que conduce a hipovolemia y a la subsiguiente disminución de la tasa de filtración glomerular.
La gluconeogénesis hepática es el mecanismo principal de la hiperglucemia en la cetoacidosis, pero también contribuye la gluconeogénesis renal.
Gluconeogénesis Principal mecanism
el glucagón no es absolutamente esencial, ya que también se ha descrito cetoacidosis diabética en pacientes después de una pancreatectomía.
El glucagón no es estrictamente necesario
Sin embargo, la entidad de cetoacidosis diabética euglucémica no se limita a pacientes que usan inhibidores de SGLT2, ya que también se ha descrito en el contexto de trastornos por consumo de alcohol, embarazo y enfermedad hepática crónica.
Causas cetoacidosis euglucémica - iSGLT2 - Consumo de alcohol - Embarazo - Enfermedad hepática crónica
El HHS, que ocurre más comúnmente en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una tasa de mortalidad del 10-20%.
Mayor mortalidad
la mortalidad relacionada con la cetoacidosis diabética en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del 1 %.
Mortalidad menor al 1%
HHS es menos común y representa menos del 1% de todas las admisiones relacionadas con la diabetes
El EH es menso común
La cetoacidosis diabética se define por una tríada de hiperglucemia (o un diagnóstico de diabetes), acidosis metabólica y cetonemia
Triada 1. Hiperglucemia 2. Acidosis metabólica 3. Cetonemia
Los errores comunes en el manejo incluyen la terminación prematura de la terapia con insulina intravenosa y el momento o la dosificación insuficientes de la insulina subcutánea antes de suspender la insulina intravenosa
Además de la identificación oportuna de la causa precipitante, el primer paso en el tratamiento agudo de estos trastornos incluye la administración agresiva de líquidos intravenosos con reposición adecuada de electrolitos (principalmente potasio).
Reposición de líquidos--> principalmente potasio
Constipation
Hipocalemia produce constipación
Sustained systolic blood pressure > 150 mm Hg or diastolic > 100 mm Hg over three measurements on three different days
Más de 150 Más de 100
Por más de tres mediciones
secretion of atrial natriuretic peptide (ANP) and pressure natriuresis → compensatory diuresis → “escape” from edema formation and hypernatremia
Secreción de ANP
A genetic cause of primary hyperaldosteronism that may respond to different treatment options
FH1- responde a glucocorticoides
Adrenal hyperplasia ♂ > ♀ (4:1)
Hiperplasia adrenal, más común en hombres
High systemic aldosterone levels result in increased renal sodium reabsorption and potassium secretion
Alta reabsorción de sodio; alta excreción de potasio
pharmacological approaches are availableto reduce the serum calcium and/or improve the BMD
Fármacos pueden, disminuir los niveles de calcio o aumentar los niveles de densidad ósea
it hasnot been possible to show with any consistency thatneurocognitive and cardiovascular features, should theybe present, improve with surgery
MUY DIFÍCIL DEMOSTRAR EFECTOS NEUROCOGNITIVOS Y CARDIOVASCULARES DE LA CIRUGÍA
BMD increases firstin the lumbar spine, followed chronologically by im-provements in the hip and distal one-third radius sites.
To restore vitamin D ade-quacy, vitamin D3 or D2 should be used in modestamounts, starting with 1000 IU daily (5). In a ran-domized clinical trial, Rolighed et al. (92) showed thatvitamin D at 2800 IU daily for 6 months led to anincrease in 25-hydroxyvitamin D from 20 ng/mL to38 ng/mL. The restoration of vitamin D to normal wasassociated with lower serum PTH and C-telopeptidelevels and improved lumbar spine BMD.
Reestablecer Vitamina D-->Empezando con 1000 IU diarias
The intraoperative reduction in PTH should exceed50% of the immediate preoperative PTH concentrationand should be in the normal range within 15 to 30 minutesafter the procedure.
Debería reducir en un 50% durante el procedimiento y se debería llegar al rango normal entre los primeros 15 y 30 minutos
hypercalcemia consistently .1 mg/dLabove normal; fracture; renal stones, hypercalciuria, andother stone risk factors; T-score ,22.5 at any site; andage ,50 years
Criterios
DXA measurements should in-clude the distal one-third radiu
Deberían incluir
Stones and nephrocalcinosisconstituted the renal manifestations. Proximal muscleweakness was due to impaired function of type 2 musclefibers
Litiasis Debilidad muscular proximal
Fatigue, anxiety, poor concentration, cog-nitive decline, and reduced quality of life have all beenreported with varying frequency, leading some to ques-tion whether the terminology “asymptomatic” PHPT isan accurate descriptor of these patients.
Fatiga Ansiedad Falta de concentración Deficiencia cognitiva
the distal one-third radius, a site of cortical bone, was shown to be low
Densidad mineral ósea mayormente disminuida en hueso cortical
Environmental and modifiable risk factors that havebeen associated with PHPT include chronically lowcalcium intake, reduced physical activity, higher bodyweight, furosemide, and hypertension
Factores de riesgo: Baja ingesta de calcio Furosemida hipertensión Alto peso
Overall, however,the incidence and prevalence of PHPT have increasedduring the past several decades, even in countries thathad established biochemical screening decades before
La prevalencia ha aumentado
Although this point inevitably leads to a discussionof the normal range of 25-hydroxyvitamin D and im-mediately recalls the Institute of Medicine’s definition ofvitamin D deficiency (18) as a level ,20 ng/mL (50 nmol/L),
Menor a 20 mg/dl
PHPT is due to abnormal, incompletely-regulated se-cretion of PTH from one or more of the four parathyroidglands
Secreción anormal de PTH y consecuente aumento en los niveles de calcio
el síndrome de enfermedad no tiroidea no requiere tratamiento. De hecho, el tratamiento puede ser perjudicial para el paciente, ya que el uso de la hormona tiroidea en sí mismo puede conducir a la pérdida de peso y tiene el potencial de abuso
No se debe tratar el eje tiroideo
La anorexia nerviosa, tanto en adolescentes como en adultos, es un estado de resistencia adquirida a la hormona del crecimiento (GH) secundaria a la privación nutricional crónica y se caracteriza por un aumento de la secreción de GH pero una disminución del factor de crecimiento similar a la insulina 1 sistémico (IGF1)
RESISTENCIA AL FACTOR DE CRECIMIENTO
La leptina es un regulador propuesto de las neuronas kisspeptina en el núcleo arqueado del hipotálamo; Se cree que la señalización de kisspeptina es un componente clave del generador de impulsos que impulsa la secreción pulsátil de GnRH
La leptina activa células que secretan kisspeptina
depresión, neoplasias malignas, infecciones crónicas como tuberculosis, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus tipo 1 no controlada, hipertiroidismo y síndromes de malabsorción
Diagnóstico diferencial
alelo HLA-DRB1*07 como protector.
El alelo 7 había sido reportado como protector
HLA-DRB1*15 se ha descrito clásicamente como factor de riesgo de EM en descendientes de europeos 1 , también se ha encontrado en otras poblaciones caucásicas 5 africanas 3 y latinoamericanas, incluidos estudios de Brasil 5 Argentina 21 y Martinica. 22 Se ha demostrado que este alelo aumenta no solo la susceptibilidad a la enfermedad 23 sino también la morbilidad.
el 15 no sólo aumenta la susceptibilidad sino también la morbilidad
El alelo HLA-DRB1*04 fue el más frecuente tanto en los pacientes (42%) como en los controles (42,5%),
El subtipo 4 fue el más frecuente
La estimación de ascendencia reveló que los pacientes con EM tenían en promedio 55,03 % de ascendencia europea, 32,55 % amerindia y 12,42 % africana, mientras que los controles sanos tenían 54,71 % de ascendencia europea, 34,28 % amerindia y 11,01 % africana.
Orden ascendencia: 1. Europea 2. Amerindia 3. Africana
12 haplogrupos de mtDNA en los pacientes estudiados.
12 HAPLOGRUPOS DE ADN MITOCONDRIAL
la prevalencia de la EM es mayor en las regiones del sur, como Nueva Zelanda, 13 y en las regiones del norte, como el norte de Europa, 14 donde puede superar los 200 por cada 100 000 habitantes. 15
Prevalencia alta en Nueva Zelanda y en el norte de Europa
HLA-DRB1*15 estuvo presente en el 31 % de los casos y el 13,5 % de los controles, mientras que HLA-DRB1*14 estuvo presente en el 5 % de los casos y el 15,5 % de los controles.
HLA-DRB 1*15 estuvo presente en la mayoría de los casos
Este estudio proporciona evidencia que indica que el alelo HLA-DRB1*15 confiere susceptibilidad a la EM mientras que el alelo HLA-DRB1*14 ejerce resistencia a la EM en la población de baja prevalencia y alta mestizaje de Bogotá, Colombia.
HLA-DRB115_--> Mayor susceptibilidad HLA-DRB114--> Factor protectivo
Después de controlar la mezcla, se confirmó la asociación entre el HLA-DRB1 multialélico y la EM.
Asociación estadísticamente sginificativa
Por el contrario, se ha informado que la prevalencia de la EM es mayor en las regiones del sur, como Nueva Zelanda,
Esclerosis múltiple es más común en regiones del sur
Las concentraciones séricas bajas de ceruloplasmina ( proteína transportadora de cobre ) y el aumento de la excreción urinaria de cobre confirman el diagnóstico
Ceruloplasmina transporta cobre
En los años 6 a 10, estos cuestionarios se utilizaron para seguir a los pacientes de forma remota, ya que no se disponía de financiación para las visitas a la clínica. Los cuestionarios finales se enviaron a todos los pacientes restantes después de la fecha límite para la censura de los datos posteriores al ensayo el 30 de septiembre de 2007.
Se acabó la financiación
El estudio Steno-2 informó un resultado similar durante un período de 5,5 años después de una reducción anterior del riesgo multifactorial entre pacientes con diabetes tipo 2. 6 En ambos ensayos, se produjeron mayores reducciones del riesgo a pesar de la pérdida de las diferencias dentro del ensayo en los niveles de glucosa y, en el estudio Steno-2, se redujeron las diferencias en la presión arterial y los niveles de lípidos, lo que sugiere la persistencia de los efectos de un control metabólico mejorado anterior.
Steno 2 Sugiere la persistencia de los efectos de un control metabólico mejorado anterior
post-trial monitoring, 3277 patients were asked to attend annual UKPDS clinics for 5 years, but no attempts were made to maintain their previously assigned therapies. Annual questionnaires were used to follow patients who were unable to attend the clinics, and all patients in years 6 to 10 were assessed through questionnaires. We examined seven prespecified aggregate clinical outcomes from the UKPDS on an intention-to-treat basis, according to previous randomization categories.
3277 pacientes fueron seguidos por 10 años
Our results show a sustained legacy effect of an intensive glucose-control strategy that appears to be longer than previously reported. These observations indicate that intensive glucose control starting at the time of diagnosis is associated with a significantly decreased risk of myocardial infarction and death from any cause, in addition to the well-established reduction in the risk of microvascular disease. On the basis of extensive trial evidence, strategies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes emphasize the importance of lipid-lowering therapy with statins21 and of targeted antihypertensive treatment.22-24 (A companion article in this issue of the Journal reports the 10-year, postinterventional data on blood-pressure control from the UKPDS.25) Our results highlight the added importance of glucose lowering in reducing the risk of coronary events and death from any cause. The findings strengthen the rationale for attaining optimal glycemic control and indicate emergent long-term benefits on cardiovascular risk.
Benefits persisted despite the early loss of within-trial differences in glycated hemoglobin levels between the intensive-therapy group and the conventional-therapy group — a so-called legacy effect.
Los beneficios persistieron a pesar de cambios en la hemoglobina glicosilada
At 10 years, the risk reductions in the sulfonylurea–insulin group were 9% for any diabetes-related end point (0.04) and 24% for microvascular disease (P=0.001)
9 para cualquier desenlace 24% para enfermedad microvascular
diagnosed type 2 diabetes mellitus was associated with a reduced risk of clinically evident microvascular complications and a nonsignificant reduction of 16% in the relative risk of myocardial infarction (P=0.052)
Reducción de infarto de miocardio no significativo
Between-group differences in glycated hemoglobin levels were lost after the first year. In the sulfonylurea–insulin group, relative reductions in risk persisted at 10 years for any diabetes-related end point (9%, P=0.04) and microvascular disease (24%, P=0.001), and risk reductions for myocardial infarction (15%, P=0.01) and death from any cause (13%, P=0.007) emerged over time, as more events occurred. In the metformin group, significant risk reductions persisted for any diabetes-related end point (21%, P=0.01), myocardial infarction (33%, P=0.005), and death from any cause (27%, P=0.002).
Metformina muy superior
6,5 años de terapia intensiva redujeron notablemente el riesgo de retinopatía progresiva durante un período posterior de 4 años, el DCCT demostró previamente que la terapia intensiva fue más efectiva cuando se introdujo durante los primeros 5 años de diabetes como prevención primaria que cuando introducido como intervención secundaria después de que las complicaciones habían comenzado a desarrollarse
La terapia intensiva es más efectiva cuando se introdujo en los primeros 5 años
En el DCCT, los pacientes del grupo de terapia intensiva tenían concentraciones más bajas de estas sustancias en la piel que los pacientes del grupo de terapia convencional
Menos AGEs en sujetos con terapia intensiva
estos riesgos están asociados con los efectos de la hiperglucemia crónica y parecen disminuir lentamente con una disminución en el nivel de hiperglucemia
Los riesgos disminuyen lentamente con una disminución en el nivel de hiperglucemia
El mayor riesgo de progresión de la retinopatía persistió en el grupo de terapia convencional, a pesar de una disminución en el valor medio de hemoglobina glicosilada del 9,1 % durante el estudio DCCT al 8,2 % durante el estudio EDIC.
A pesar de que hubo una disminución en la hemoglobina glicosilada, el riesgo era mayor en la progresión de la retinopatía
Se esperaría que la pequeña diferencia en los valores de hemoglobina glicosilada entre los dos grupos de tratamiento redujera el beneficio de la terapia intensiva que se observó durante el DCCT. Sin embargo, por el contrario, las frecuencias de retinopatía progresiva, microalbuminuria y albuminuria permanecieron notablemente más bajas en el grupo de terapia intensiva anterior que en el grupo de terapia convencional anterior.
A pesar de que las cifras de hemoglobina convergieron, la disminución en el riesgo se mantuvo
la mediana del valor de hemoglobina glicosilada fue del 7,2 % en el grupo de terapia intensiva y del 9,1 % en el grupo de terapia convencional.
En el DCCT 7,2 VS 9,1
el 95 % de los pacientes del grupo anterior de terapia intensiva continuaron el tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina o una bomba de infusión de insulina, en comparación con el 75 % de los pacientes del grupo anterior de terapia convencional ( p<0,001).
75% de la terapia convencional se pasaron a intensiva
la proporción con microalbuminuria al final del DCCT fue casi el doble en el grupo de pacientes que habían recibido terapia convencional que en el grupo de pacientes que habían recibido terapia intensiva
El doble de pacientes con albuminuria en el grupo de pacientes con terapia convencional
La duración media del seguimiento fue de 6,5 años.
Duración media de 6,5 años
reduce notablemente el riesgo de complicaciones microvasculares en comparación con la terapia convencional.
Menores complicaciones vasculares
forman una red capilar en la mediana de la eminencia del hipotálamo que se recombina en las venas de portal largo que drenan a través del tallo hipofisario hasta el lóbulo anterior, donde se descomponen en otra red capilar y se reforman en canales venosos
2 capilares en serie
recibiendo 0.8 mL/g/min de una circulación portal que conecta la eminencia mediana del hipotálamo y la hipófisis anterior.
Tejido más vascularizado
Estas células tienen el potencial de segregar hormonas y se ha reportado que sufren un cambio adenomatoso.
Pueden también secretar hormonas
La retroalimentación negativa del cortisol y los glucocorticoides sintéticos sobre la secreción de ACTH ocurre tanto a nivel hipotalámico como hipofisario a través de dos mecanismos: la retroalimentación rápida es sensible a la velocidad de cambio en los niveles de cortisol, mientras que la retroalimentación lenta es sensible al nivel absoluto de cortisol
2 mecanismos de retroalimentación
Esta liberación episódica de ACTH es independiente de los niveles de cortisol circulantes (es decir, la magnitud de un impulso de ACTH no está relacionada con los niveles anteriores de cortisol en el plasma).
No tiene retroalimentación negativa en la mañana
El tallo hipofisario y sus vasos sanguíneos pasan a través de una abertura en este diafragma.
¿Cómo llega a la hipófisis?
os axones y terminaciones nerviosas de las neuronas cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo y tejidos de soporte.
Son las terminaciones de ciertas regiones del hipotálamo
In general, most xenobiotics are lipophilic chemicals; in the absence of metabolism, these would not be efficiently eliminated and thus would accumulate in the body, potentially resulting in toxicity.
Si los fármacos no se metalizaran, estos no serían fácilmente eliminados.
The error is best attributed to the whole team, including its system or processes for doing its work
La responsabilidad recae sobre todo el grupo!!
the team had some degree of membership stability
¿A qué se refieren con esto?