De meeste ongevallen worden door menselijk falen veroorzaakt en kunnen dus vermeden worden. 2.4.5 Apparatuuralarmering Bloedlekdetector: membraanlek; vuile detector; hemolyse als gevolg van: te hoge dialysaattemperatuur; hardwatersyndroom; koperintoxicatie; bloedtransfusie; medicamenteus; dialyse met water (concentraat op). Alarm voor hoge veneuze druk: veneuze lijn geknikt; positie naald niet goed, door het vat heen; stolling in de naald of de bloedlijnen; arm te sterk gebogen; vaatspasme; trombosering van de vene; onjuiste instelling van het alarm; limieten. Alarm voor lage veneuze druk: lucht in het extracorporele circuit; membraanruptuur; lekkage in de bloedlijnen; arteriële naald zuigt vacuüm; tensiedaling; arteriële lijn afgeknikt; bloedpomp staat stil; veneuze bloedlijn is van de naald losgeraakt; veneuze naald is uit het vat gegaan; onjuiste instelling van het alarm; begrenzing; filter van drukmeterlijn is nat. Alarm voor arteriële druk: bloedpomp staat te snel afgesteld; arteriële drukmeting niet goed aangesloten; infuus via arterieel druksysteem; drukmeetsysteem foutief afgesteld; hoge druk in het vat; bloeddrukdaling; arteriële bloedlijn afgeknikt; insufficiëntie van de shunt door: trombose; stenose; hematoom; infectie; positie naald of katheter niet goed; arteriële pool scribner afgeknikt of gestold; vaatspasme; ernstige hypotensie. Geleidbaarheidsmeter: temperatuur dialysaat te laag; concentraattank leeg; temperatuurunit van de machine defect; mengsysteem defect; onjuiste instelling. Luchtbeldetector: schuim in de luchtvanger (bij platzuigen pompsegment of slechte aanvoer); lek in de bloedslangen voor de bloedpomp; losraken van de arteriële lijn; uit het vat gaan van de arteriële naald; verkeerde positie van de luchtvanger in de houder; defect van de luchtbeldetector; afsluiten met lucht; infuus doorgeschoten; onjuiste instelling. Temperatuurmonitor: dialysaatflow is veranderd; onjuiste instelling; defecte thermostaat; defect verwarmingssysteem; stroomuitval; te veel lucht in het dialysaat. Stroomuitvalalarm: zekering doorgebrand; kortsluiting; overschakeling op noodaggregaat. Ultrafiltratiedrukalarm: te hoge ultrafiltratie; te lage ultrafiltratiedruk bij een highfluxnier (positieve TMP); altijd enige ultrafiltratie aanhouden om backfiltration te voorkomen.

De ernst van de anemie neemt progressief toe naarmate de creatinineklaring afneemt

De mate van de nierinsufficiëntie bepaalt de ernst van de anemie.

Visceraal peritoneum

Pariëtaal peritoneum

Indicaties De belangrijkste reden dat patiënten voor peritoneale dialyse kiezen, is dat de behandeling betrekkelijk eenvoudig zelf thuis is uit te voeren. Dit geeft ook een grote eigen verantwoordelijkheid voor de behandeling en een gevoel van vrijheid. Uiteraard zijn er ook medische indicaties. Door het continue aspect van de behandeling, waardoor minder gemakkelijk acute bloeddrukdalingen kunnen optreden, is deze behandeling geschikt voor mensen met een slechte hartfunctie. Omdat 24 uur per dag vocht kan worden onttrokken, is dit van voordeel bij patiënten met veel dorst of een grote gewichtstoename tussen twee hemodialysebehandelingen in. Andere indicaties zijn angst voor prikken, de onmogelijkheid om een goede shunt aan te leggen en patiënten met een of andere bloedingsneiging, daar de patiënt anders dan bij de standaard hemodialysebehandeling niet hoeft te worden ontstold.

Wanneer de flow- en recirculatiemeting een indicatie geven voor een percutane transluminale angioplastiek (PTA), is het in veel gevallen noodzakelijk een duplex af te spreken alvorens deze PTA te laten doen. Daarbij wordt de precieze locatie van de stenose bepaald en de beste plaats voor de naalden vastgesteld. Hierdoor kan de interventie vaak in één keer goed worden uitgevoerd.

9.2.7 Shuntcontroles op langere termijn Met de accessflowmeter kan er gemeten worden hoeveel ml bloed er per minuut door de shunt stroomt. Deze meting verschaft directe informatie over het functioneren van de shunt. De meter werkt volgens de principes van ultrageluid (ultrasound) en dilutie. Door een sensor te plaatsen op zowel de arteriële als de veneuze bloedlijn en vervolgens circa 5 ml isotoon natriumchloride in de veneuze lijn te injecteren, is het mogelijk de volgende parameters te meten. Bloedflow in het extracorporele systeem. In tegenstelling tot de bloedpomp van de dialysemonitor, die een bloedflow berekent naar aanleiding van het aantal omwentelingen per minuut, registreert de accessflowmeter de werkelijke bloedflow die in het extracorporele circuit stroomt. Recirculatie. Bij een goed functionerende fistel zal de geïnjecteerde isotone zoutoplossing direct weggevoerd worden door de accessflow. Echter, bij recirculatie zal een deel van het zout gedetecteerd worden in de arteriële lijn. Het apparaat rekent vervolgens het percentage recirculatie uit. Waarden boven 10% zijn een aanwijzing voor een lage flow en een verhoogd risico op trombose. Accessflow. Door nu de bloedlijnen om te draaien, zodat de veneuze lijn op de arteriële lijn bevestigd wordt en de arteriële lijn op de veneuze naald, wordt er juist recirculatie gecreëerd. De hoeveelheid geïnjecteerde NaCl die in de arteriële sensor wordt gedetecteerd (zowel arteriële als veneuze sensor), wordt gebruikt om de flow in de hele shunt uit te rekenen. Dit gebeurt tot op 10% nauwkeurig. Het is van belang dat de meting wordt verricht tijdens een hemodynamisch stabiele periode. Daarom gaat de voorkeur uit naar de eerste helft van de dialysebehandeling. Uit onderzoek is gebleken dat er vaker en eerder trombose optreedt bij patiënten met een lage accessflow: bij een cimino-shunt < 400 ml per minuut; bij een kunstvat < 600 ml per minuut. In de volgende gevallen is meting geïndiceerd: standaard één keer per twee maanden; als uitgangsmeting bij het starten van dialyse; als het vermoeden bestaat dat een shunt niet goed functioneert, onder andere naar aanleiding van: een veranderd shuntgeluid; drukveranderingen tijdens de dialyse; voelbare veranderingen van de shunt; aanwijzingen van de patiënt; 20% afname van de accessflow vergeleken met de laatste meting; minimale flow bij een arterioveneuze fistel < 400 ml per minuut; minimale flow bij een kunstvat < 600 ml per minuut; bij een flow > 2500 ml/min; na elke interventie.

Oorzaken ultrafiltratiegerelateerde hypotensie Bij ultrafiltratie zal het plasmavolume in het bloedcompartiment dalen en zal dit volume vanuit de weefsels aangevuld moeten worden. Deze mobilisatie van vocht uit de weefsels tijdens ultrafiltratie is een gevolg van daling van de intracapillaire hydrostatische druk enerzijds en anderzijds stijging van de intravasculaire eiwitconcentratie (stijging van de oncotische druk).

De dialysegerelateerde hypotensie is vrijwel steeds het gevolg van overmatige of (relatief) snelle ultrafiltratie.

Het slecht overweg kunnen met hemodialyse, een slechte toegang tot de bloedbaan, een sterke neiging tot bloedingen, of problemen met antistolling, kunnen medische redenen zijn om primair voor peritoneale dialyse te kiezen, of van hemodialyse naar peritoneale dialyse over te stappen. Patiënten met een slechte pompfunctie van het hart verdragen peritoneale dialyse vaak beter dan hemodialyse. Bij heel kleine kinderen moet vaak uit technische overweging voor peritoneale dialyse worden gekozen.

De polyurethaan shunt

3.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Het diagnostische proces begint natuurlijk met een goede anamnese en een degelijk lichamelijk onderzoek. Een goede anamnese levert al een waarschijnlijkheidsdiagnose die in ongeveer 80% van de gevallen blijkt te kloppen. Dat betekent dus goed luisteren en gericht vragen. Daarna volgt het lichamelijk onderzoek, waarbij verschillende zaken kunnen opvallen zoals bleekheid (anemie), uremische huidskleur, geur uit de mond. Grote of kleine bloeduitstortingen kunnen op een verhoogde bloedingsneiging wijzen. Tekenen van overvulling (overhydratie) zijn bijvoorbeeld oedeem, een verhoogde veneuze druk, hoge bloeddruk en kortademigheid (dyspnoe) door het uittreden van vocht in de longen. Bij een nefrotisch syndroom is er vaak veel oedeem zonder een verhoogde veneuze druk. Aan het hart kunnen geruisen (souffles) worden gehoord. Pericardwrijven duidt op uremische pericarditis. Meer dan twee harttonen (galopritme) past bij decompensatio cordis. Bij vocht in de longen (longoedeem) kunnen met de stethoscoop crepitaties over de longvelden worden gehoord. De lever kan vergroot zijn en soms is de milt te voelen. Bij pyelonefritis (nierbekkenontsteking) is er slagpijn in de nierloges en ook cystenieren zijn meestal te voelen. Polyneuropathie geeft gestoorde reflexen en stoornissen in de sensibiliteit, die met een speld en een watje kunnen worden vastgesteld. En zo zijn nog meer bevindingen mogelijk. Het verdient aanbeveling om de normaalwaarden van de belangrijkste bepalingen in bloed en urine te kennen. Deze zijn in ieder ziekenhuis via het laboratorium verkrijgbaar. 3.1.2 Onderzoek van urine Onderzoek van de urine is natuurlijk belangrijk. Allereerst kijkt men naar de kleur. Geconcentreerde urine is donker, waterige urine heeft een lichtgele kleur. Bij een gestoorde nierfunctie zal de urine minder geconcentreerd zijn. De kleur van de urine kan verder worden beïnvloed door kleurstoffen uit voeding en medicamenten. Het soortelijk gewicht wordt bepaald door de hoeveelheid in de urine opgeloste stoffen. Osmolariteit De geconcentreerdheid of osmolariteit van de urine kan gemeten worden. Osmolariteit is in feite een maat voor de hoeveelheid opgeloste deeltjes in de urine (zie ook paragraaf 1.2.2). De osmolariteit van het plasma bedraagt 290 milliosmol/l. Ongeconcentreerde urine heeft een lagere osmolariteit dan plasma, geconcentreerde urine een hogere. De osmolariteit kan stijgen tot 1000 milliosmol/l en meer. De geconcentreerdheid van de urine kan ook worden geschat door het soortelijk gewicht van de urine te meten. Urine met dezelfde osmolariteit als plasma heeft een soortelijk gewicht van 1010. In geconcentreerde urine kan deze waarde stijgen tot ongeveer 1030. pH Gewoonlijk is urine zuur, met een zuurgraad (pH) van 4 tot 6. Bij urineweginfecties door bacteriën die urease maken (dat ureum splitst), wordt ammoniumcarbonaat gevormd, waardoor de urine alkalisch wordt. Eiwit Proteïnurie (eiwit in de urine) is een belangrijk symptoom van vooral glomerulaire nieraandoeningen. Het belangrijkste eiwit dat dan in de urine gaat lekken is albumine. De meeste diagnostische dipsticks die eiwit in de urine aantonen, reageren op albumine. Bij vroege schade aan de glomeruli door diabetes mellitus of hypertensie treedt al minimale verhoging op van de uitscheiding van albumine in de urine. Dit wordt microalbuminurie genoemd. Er zijn speciale bepalingsmethoden ontwikkeld om microalbuminurie in de urine aan te tonen. Gezonde mensen hebben geen proteïnurie. Glucose Glucose in de urine wijst meestal op het bestaan van suikerziekte (diabetes mellitus). Ook kan de glucosedrempel, het vermogen van de nieren om glucose na filtratie in de tubuli terug te resorberen, verlaagd zijn. Dit kan optreden bij nieraandoeningen die vooral de functie van de proximale tubuluscellen beschadigen. Hemoglobine, myoglobine en bilirubine Hemoglobine kan in de urine komen wanneer er sprake is van intravasale hemolyse. Erytrocyten gaan kapot in de bloedbaan, waarbij hemoglobine vrij in de circulatie komt en via filtratie kan terechtkomen in de urine. Dit kan bijvoorbeeld optreden na een ‘verkeerde’ bloedtransfusie, of bij een ernstige malaria-aanval. Ook het spiereiwit myoglobine kan onder pathologische omstandigheden in de urine voorkomen, bijvoorbeeld als de spieren ernstig beschadigd worden bij een trauma. Dit ziektebeeld heet rabdomyolyse. Beide ziektebeelden kunnen leiden tot acute nierinsufficiëntie, omdat beide eiwitten toxisch kunnen zijn. Er kan acute tubulusnecrose optreden. Onder beide omstandigheden zal de urine roodbruin van kleur worden en is een stickje dat hemoglobine in de urine aantoont, positief. Een hemastix zal echter ook positief zijn als er intacte erytrocyten in de urine zitten. Men moet een test op erytrocyten met een stickje dus altijd combineren met het bekijken van een urinesediment (zie verder). Verder is er in de urine (direct) bilirubine te vinden als er sprake is van een stuwingsicterus. De urine wordt dan geelbruin van kleur. Sediment Bij iedere verdenking op een nieraandoening moet het urinesediment (figuur 3.1) microscopisch onderzocht worden. Het vinden van erytrocytencilinders bewijst met zekerheid dat het in de urine gevonden bloed afkomstig is uit de nieren. Behalve erytrocyten en verschillende soorten cilinders, kunnen in het sediment ook leukocyten, bacteriën, epitheelcellen en kristallen worden gevonden. Bij verdenking op een maligne aandoening, vooral in de afvoerende urinewegen, kan cytologisch onderzoek van de urine nodig zijn. Figuur 3.1 Urinesediment met een erytrocytencilinder × Bacteriën Bij de aanwezigheid van bacteriën kan men een gramgekleurd preparaat maken en een bacteriologische kweek inzetten. Cilinders zijn eiwitafgietsels van de tubuli. Hyaliene cilinders zijn doorzichtig en kunnen normaal in geconcentreerde urine voorkomen. Korrelcilinders bevatten resten van cellen en ook die kunnen sporadisch in normale urine voorkomen. Als het er echter veel zijn, duidt dit op nierpathologie. 24-uursurine Het verzamelen van de urine gedurende 24 uur en het bepalen daarin van het creatininegehalte is de basis voor het berekenen van een endogene creatinineklaring (zie ook paragraaf 1.2.9). Ook de uitscheiding van eiwit en natrium in de 24-uursurine kan belangrijke informatie opleveren. Een eiwituitscheiding van meer dan 1 gram per 24 uur past alleen bij een glomerulonefritis. Een natriumgehalte van 10 mmol of minder is een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een prerenale nierinsufficiëntie. Bestaat er echter bij een acute nierinsufficiëntie een natriumconcentratie van rond 75 mmol zonder dat diuretica zijn toegediend, dan wijst dit op een acute tubulusnecrose. Beter is nog om een fractionele natriumexcretie (FENA) uit te rekenen, waarbij de natriumexcretie wordt berekend gerelateerd aan de creatinine-excretie. Dit kan ook op een portie urine. Een FENA > 1% wijst dan op acute tubulusnecrose. 3.1.3 Onderzoek van bloed Creatinine Het serumcreatinine kan worden gebruikt als maat voor de nierfunctie, maar dit kent beperkingen. Creatinine wordt geproduceerd door de spieren. De hoogte van het creatinine in het bloed is niet alleen afhankelijk van het uitscheidend vermogen van de nieren, maar ook van de spiermassa van de patiënt. Het serumcreatinine is vooral te gebruiken voor het eenvoudig vervolgen van de nierfunctie van een patiënt als deze verder metabool stabiel is. Daarbij is het belangrijk te weten dat het serumcreatinine doorgaans pas gaat stijgen als de glomerulaire filtratiesnelheid onder de 60 ml/min is gedaald. Bij patiënten op de intensive care die lange tijd beademd worden, neemt de spiermassa en dus de creatinineproductie af, zodat men bij een laag serumcreatinine ten onrechte kan denken dat de nierfunctie goed is of aan het verbeteren. Zie verder paragraaf 1.2.9. Elektrolyten, ureum, albumine Natrium, kalium, chloor, calcium, bicarbonaat, fosfaat en magnesium kunnen in hun concentraties gestoord raken bij een gestoorde nierfunctie. Het ureumgehalte in het bloed zal bij nierinsufficiëntie stijgen en moet worden gecontroleerd om bij te hoog oplopen de indicatie tot nierfunctievervangende behandeling te kunnen stellen. Ook het urinezuur, normaal 0,12 tot 0,42 mmol/l, zal bij een gestoorde nierfunctie verhoogd zijn in het bloed. De bepaling van het gehalte aan totaal eiwit en serumalbumine is van belang bij alle patiënten die een eiwitverlies hebben dan wel in een katabole toestand verkeren. Zie verder paragraaf 3.3. Immunologisch onderzoek Immunologisch onderzoek van het bloed is van belang bij de diagnostiek van glomerulonefritiden. Men bepaalt bijvoorbeeld de ANA-serologie (antinucleaire antilichamen) en als deze positief is het anti-ds-DNA, met eventueel nog andere antistoffen bij SLE (systemische lupus erythematodes). Bij de ziekte van Wegener is de ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antistof) positief. De complementfactoren C3 en C4 zijn vaak verlaagd bij SLE, maar ook bij sommige andere vormen van glomerulonefritis. Virologie, bacteriologie, parasitologie Sommige nierziekten zijn geassocieerd met of worden veroorzaakt door een infectie met een bacterie, virus of parasiet. In verband met besmettingsgevaar en preventie daarvan is het verder belangrijk om van iedere patiënt die behandeld wordt of gaat worden met hemodialyse de status ten aanzien van hepatitis B, hepatitis C en hiv te kennen. 3.1.4 Beeldvormend onderzoek Echografie De echografie werkt met hoogfrequente geluidsgolven van 1,5 tot 8 MHz. Daarbij wordt gebruikgemaakt van het verschijnsel dat dit geluid door verschillende weefselstructuren anders wordt weerkaatst of geabsorbeerd. De weerkaatsing wordt opgevangen door een detector en met behulp van elektronica omgezet in een zichtbaar beeld. De nieren laten zich goed afbeelden doordat de buitenkant een bepaalde weerkaatsing geeft, het nierweefsel een andere en het pyelum nóg een andere. Met echografie kan heel goed een stuwing van de afvoerende urinewegen worden opgespoord of uitgesloten. Ook krijgt men een indruk van de grootte van de nieren. Heel belangrijk is de echografie geworden bij de diagnose van congenitale cystenieren. Stenen kunnen, mits ze niet te klein zijn, worden gezien omdat ze een slagschaduw geven. Tumoren zijn soms zichtbaar door een andere weerkaatsing, of omdat de nier een afwijkende vorm heeft. Ten slotte is het zinvol een nierbiopsie te verrichten met behulp van echografie

klaring van middelmoleculen plaatsvindt

adsorberen

het filtraat

teruggeresorbeerd