La santé dans toutes les politiques locales : Enjeux, enseignements et leviers d'action
Synthèse opérationnelle
Ce document de breffage synthétise les interventions du webinaire organisé par Promotion Santé Île-de-France et l'ARS Île-de-France.
Il explore le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP), une approche intersectorielle qui place la santé au cœur des décisions publiques locales.
Points clés à retenir :
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Changement de paradigme : L'état de santé d'une population est le résultat collectif de l'ensemble des politiques publiques (urbanisme, logement, transport, alimentation) et non du seul système de soins.
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Rôle des collectivités : Bien que dépourvues de compétences santé explicites, les collectivités territoriales détiennent les principaux leviers agissant sur les déterminants de la santé.
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Co-bénéfices : La réussite de cette approche repose sur l'identification de situations « gagnant-gagnant », où les actions de santé servent également les objectifs économiques, environnementaux ou sociaux d'autres secteurs.
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Modèle de gouvernance : Le projet expérimental « Acte 77 » démontre l'efficacité d'un pilotage en trinôme (élu, direction générale, opérationnel) pour briser les silos administratifs.
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Défis persistants : La focalisation des élus et des citoyens sur l'offre de soins (déserts médicaux) occulte souvent les enjeux cruciaux de prévention et de promotion de la santé.
I. Le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP)
1. Au-delà du système de soins
Le concept de SdTP repose sur le constat que le système de soins n'est qu'une composante mineure de l'état de santé global.
Les principaux facteurs influents, appelés déterminants de la santé, incluent :
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Facteurs socio-économiques : Accès à l'emploi, éducation, revenus décents.
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Environnement : Exposition aux nuisances, qualité des milieux de vie.
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Habitudes de vie : Alimentation, mobilité, réseaux sociaux et communautaires.
2. Définition et évolution
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la SdTP comme une approche intersectorielle qui tient systématiquement compte des conséquences sanitaires des décisions publiques.
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Objectif : Améliorer la santé de la population et l'équité en luttant contre les inégalités sociales et territoriales.
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Vers la « Qualité de vie » : Pour éviter une vision jugée « hégémonique » du secteur de la santé, les experts privilégient désormais la notion de qualité de vie ou de bien-être, plus fédératrice pour les autres secteurs publics.
II. Les collectivités locales : Acteurs incontournables de la santé
Les collectivités territoriales disposent d'atouts majeurs pour incarner cette ambition :
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Connaissance du terrain : Proximité avec les populations et capacité à mobiliser le tissu associatif local.
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Leviers d'action directs : Compétences en urbanisme, logement, action sociale, activités physiques et sécurité.
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Dispositifs de coordination : Existence d'outils structurants comme les Contrats Locaux de Santé (CLS), les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) et les Ateliers Santé Ville (ASV).
| Atouts des collectivités | Limites et freins | | --- | --- | | Maîtrise des déterminants (urbanisme, transport) | Manque de compétences santé propres (cadre juridique) | | Capacité de dialogue avec les habitants | Ressources financières et humaines limitées | | Réseaux de partenaires locaux | Sentiment d'illégitimité ou manque d'expertise | | Expérience de la gestion de crise (Covid-19) | Priorité absolue donnée à l'offre de soins (médecins) |
III. Enseignements du projet expérimental Acte 77
Le projet Acte 77, mené en Seine-et-Marne, a accompagné six collectivités pour tester la mise en œuvre réelle de la SdTP.
L'évaluation souligne cinq piliers fondamentaux pour la réussite d'un tel projet :
1. Le portage politique fort
L'engagement du maire ou du président d'intercommunalité est indispensable.
Ce soutien doit être continu pour légitimer l'élu en charge de la santé face aux autres délégations et assurer l'accès aux instances de décision (conseils municipaux).
2. Le décloisonnement (Intersectorialité)
Pour dépasser les « effets de silo », la collectivité doit s'appuyer sur des référents multipositionnés.
Le projet Acte 77 a validé l'efficacité d'un trinôme stratégique :
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Référent politique : Porte la vision auprès des autres élus.
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Référent stratégique (DGS/DGA) : Assure le lien entre le politique et l'administration.
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Référent opérationnel (Coordinateur CLS/Santé) : Développe les actions concrètes.
3. La mobilisation des partenaires
La réussite dépend de l'insertion dans un écosystème complexe incluant l'ARS, la CPAM, l'Éducation nationale et les structures de soins (CPTS).
La capacité à nouer des relations pérennes avec ces acteurs renforce la crédibilité de l'action communale.
4. La recherche de co-bénéfices
Pour mobiliser des secteurs non sanitaires, il faut démontrer que la santé sert leurs propres objectifs.
- Exemple : Un projet de végétalisation urbaine lutte contre les îlots de chaleur (santé), mais favorise aussi la biodiversité, le lien social et l'attractivité touristique.
5. L'inscription dans la durée
La SdTP ne se décrète pas ; elle se construit.
Il est crucial de :
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Partir de l'existant (projets déjà en cours).
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Miser sur la qualité des actions plutôt que sur la quantité.
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Stabiliser les équipes pour éviter la perte de réseau liée au turn-over des coordinateurs.
IV. Perspectives des élus : Entre urgence médicale et santé environnementale
La pression de l'accès aux soins
La préoccupation majeure des administrés demeure la lutte contre les « déserts médicaux » (ou zones de sous-densité).
Ce sujet « embolise » souvent l'attention des élus, rendant difficile la promotion d'une approche préventive de long terme.
L'émergence de la santé environnementale
Malgré cette pression, la sensibilité aux enjeux environnementaux progresse.
Les élus perçoivent de plus en plus la santé à travers :
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L'aménagement : Cours d'écoles « oasis », désimperméabilisation des sols, mobilités actives.
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L'approche « Une seule santé » (One Health) : Prise en compte de l'interdépendance entre santé humaine, animale et environnementale.
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Le cadre de vie : Réduction du bruit, amélioration de la qualité de l'air.
V. Outils pour la montée en compétences : Le i-parcours
Pour soutenir ce mouvement, des outils d'autoformation comme le i-parcours en santé sont mis à disposition des acteurs locaux.
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Publics : Élus, agents territoriaux (hors champ santé), acteurs associatifs.
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Contenu : Trois modules traitant des fondamentaux de la promotion de la santé, des méthodes d'action sur les déterminants et, spécifiquement (Module 3), de la SdTP.
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Méthodologie : Approche concrète basée sur des études de cas (urbanisme, alimentation, logement) et des outils de plaidoyer pour convaincre les décideurs internes et externes.