La santé dans toutes les politiques locales : Enjeux, enseignements et leviers d'action

Synthèse opérationnelle

Ce document de breffage synthétise les interventions du webinaire organisé par Promotion Santé Île-de-France et l'ARS Île-de-France.

Il explore le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP), une approche intersectorielle qui place la santé au cœur des décisions publiques locales.

Points clés à retenir :

• Changement de paradigme : L'état de santé d'une population est le résultat collectif de l'ensemble des politiques publiques (urbanisme, logement, transport, alimentation) et non du seul système de soins.

• Rôle des collectivités : Bien que dépourvues de compétences santé explicites, les collectivités territoriales détiennent les principaux leviers agissant sur les déterminants de la santé.

• Co-bénéfices : La réussite de cette approche repose sur l'identification de situations « gagnant-gagnant », où les actions de santé servent également les objectifs économiques, environnementaux ou sociaux d'autres secteurs.

• Modèle de gouvernance : Le projet expérimental « Acte 77 » démontre l'efficacité d'un pilotage en trinôme (élu, direction générale, opérationnel) pour briser les silos administratifs.

• Défis persistants : La focalisation des élus et des citoyens sur l'offre de soins (déserts médicaux) occulte souvent les enjeux cruciaux de prévention et de promotion de la santé.

I. Le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP)

1. Au-delà du système de soins

Le concept de SdTP repose sur le constat que le système de soins n'est qu'une composante mineure de l'état de santé global.

Les principaux facteurs influents, appelés déterminants de la santé, incluent :

• Facteurs socio-économiques : Accès à l'emploi, éducation, revenus décents.

• Environnement : Exposition aux nuisances, qualité des milieux de vie.

• Habitudes de vie : Alimentation, mobilité, réseaux sociaux et communautaires.

2. Définition et évolution

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la SdTP comme une approche intersectorielle qui tient systématiquement compte des conséquences sanitaires des décisions publiques.

• Objectif : Améliorer la santé de la population et l'équité en luttant contre les inégalités sociales et territoriales.

• Vers la « Qualité de vie » : Pour éviter une vision jugée « hégémonique » du secteur de la santé, les experts privilégient désormais la notion de qualité de vie ou de bien-être, plus fédératrice pour les autres secteurs publics.

II. Les collectivités locales : Acteurs incontournables de la santé

Les collectivités territoriales disposent d'atouts majeurs pour incarner cette ambition :

• Connaissance du terrain : Proximité avec les populations et capacité à mobiliser le tissu associatif local.

• Leviers d'action directs : Compétences en urbanisme, logement, action sociale, activités physiques et sécurité.

• Dispositifs de coordination : Existence d'outils structurants comme les Contrats Locaux de Santé (CLS), les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) et les Ateliers Santé Ville (ASV).

| Atouts des collectivités | Limites et freins | | --- | --- | | Maîtrise des déterminants (urbanisme, transport) | Manque de compétences santé propres (cadre juridique) | | Capacité de dialogue avec les habitants | Ressources financières et humaines limitées | | Réseaux de partenaires locaux | Sentiment d'illégitimité ou manque d'expertise | | Expérience de la gestion de crise (Covid-19) | Priorité absolue donnée à l'offre de soins (médecins) |

III. Enseignements du projet expérimental Acte 77

Le projet Acte 77, mené en Seine-et-Marne, a accompagné six collectivités pour tester la mise en œuvre réelle de la SdTP.

L'évaluation souligne cinq piliers fondamentaux pour la réussite d'un tel projet :

1. Le portage politique fort

L'engagement du maire ou du président d'intercommunalité est indispensable.

Ce soutien doit être continu pour légitimer l'élu en charge de la santé face aux autres délégations et assurer l'accès aux instances de décision (conseils municipaux).

2. Le décloisonnement (Intersectorialité)

Pour dépasser les « effets de silo », la collectivité doit s'appuyer sur des référents multipositionnés.

Le projet Acte 77 a validé l'efficacité d'un trinôme stratégique :

• Référent politique : Porte la vision auprès des autres élus.

• Référent stratégique (DGS/DGA) : Assure le lien entre le politique et l'administration.

• Référent opérationnel (Coordinateur CLS/Santé) : Développe les actions concrètes.

3. La mobilisation des partenaires

La réussite dépend de l'insertion dans un écosystème complexe incluant l'ARS, la CPAM, l'Éducation nationale et les structures de soins (CPTS).

La capacité à nouer des relations pérennes avec ces acteurs renforce la crédibilité de l'action communale.

4. La recherche de co-bénéfices

Pour mobiliser des secteurs non sanitaires, il faut démontrer que la santé sert leurs propres objectifs.

• Exemple : Un projet de végétalisation urbaine lutte contre les îlots de chaleur (santé), mais favorise aussi la biodiversité, le lien social et l'attractivité touristique.

5. L'inscription dans la durée

La SdTP ne se décrète pas ; elle se construit.

Il est crucial de :

• Partir de l'existant (projets déjà en cours).

• Miser sur la qualité des actions plutôt que sur la quantité.

• Stabiliser les équipes pour éviter la perte de réseau liée au turn-over des coordinateurs.

IV. Perspectives des élus : Entre urgence médicale et santé environnementale

La pression de l'accès aux soins

La préoccupation majeure des administrés demeure la lutte contre les « déserts médicaux » (ou zones de sous-densité).

Ce sujet « embolise » souvent l'attention des élus, rendant difficile la promotion d'une approche préventive de long terme.

L'émergence de la santé environnementale

Malgré cette pression, la sensibilité aux enjeux environnementaux progresse.

Les élus perçoivent de plus en plus la santé à travers :

• L'aménagement : Cours d'écoles « oasis », désimperméabilisation des sols, mobilités actives.

• L'approche « Une seule santé » (One Health) : Prise en compte de l'interdépendance entre santé humaine, animale et environnementale.

• Le cadre de vie : Réduction du bruit, amélioration de la qualité de l'air.

V. Outils pour la montée en compétences : Le i-parcours

Pour soutenir ce mouvement, des outils d'autoformation comme le i-parcours en santé sont mis à disposition des acteurs locaux.

• Publics : Élus, agents territoriaux (hors champ santé), acteurs associatifs.

• Contenu : Trois modules traitant des fondamentaux de la promotion de la santé, des méthodes d'action sur les déterminants et, spécifiquement (Module 3), de la SdTP.

• Méthodologie : Approche concrète basée sur des études de cas (urbanisme, alimentation, logement) et des outils de plaidoyer pour convaincre les décideurs internes et externes.

Finances publiques : En finir avec les erreurs du passé

Résumé Exécutif

Ce document de synthèse analyse les points clés de la conférence de presse tenue par l'Association des maires de France (AMF), représentée par David Lisnard et André Laignel.

Le message central est une dénonciation vigoureuse de la gestion des finances publiques par l'État, qualifiée de « catastrophique », et une réfutation méthodique des accusations de gaspillage portées contre les collectivités locales.

Les conclusions majeures sont les suivantes :

• Responsabilité de la dette : Les collectivités locales ne sont responsables que de 8 % de la dette publique totale, tandis que l'État et les comptes sociaux en détiennent 92 %.

• Discipline budgétaire : Contrairement à l'État, les collectivités respectent la « règle d'or », interdisant tout déficit de fonctionnement.

Leur dette est exclusivement destinée à l'investissement.

• Recentralisation étouffante : La suppression de la taxe d'habitation et de la taxe professionnelle a brisé le lien civique et réduit l'autonomie financière locale à un « mirage ».

• Injonctions contradictoires : L'État impose des hausses de dépenses (cotisations patronales, normes environnementales) tout en ponctionnant les recettes des communes (baisse de la DGF).

• Impact récessif : Les ponctions financières actuelles réduisent drastiquement la capacité d'investissement local, qui représente pourtant 70 % de l'investissement public national.

1. Diagnostic de la situation financière : Mythes vs Réalité

L'AMF souligne un décalage profond entre le discours public accusant les élus locaux d'irresponsabilité et les données chiffrées réelles.

Comparaison de la structure de la dette (2025)

| Indicateur | Administrations Locales (APUL) | État et Comptes Sociaux | | --- | --- | --- | | Part dans la dette publique totale | 8 % | 92 % | | Poids dans le PIB | 9,2 % | ~100 % + | | Règle de gestion | Règle d'or (équilibre obligatoire) | Déficit structurel |

Analyse : En 1995, la part de la dette locale dans la richesse nationale était légèrement supérieure à celle d'aujourd'hui.

La dégradation actuelle des comptes publics est donc exclusivement le fait de l'administration centrale.

Pour illustrer la gravité de la situation de l'État, il est noté que la France paiera cette année sept fois plus d'intérêts sur sa dette que pour le budget total du ministère de la Justice.

La gestion de la trésorerie

La trésorerie nette du bloc communal a fondu, passant de 43,7 milliards d'euros en 2022 à 37,9 milliards en 2025, soit une baisse de 6 milliards en trois ans.

Le nombre de jours de trésorerie est passé de 137 à 105 jours.

2. Le mécanisme de "recentralisation" et ses conséquences

L'un des griefs majeurs exposés est la "déresponsabilisation" des acteurs locaux par la suppression de leurs leviers fiscaux.

• Destruction de l'autonomie fiscale : La suppression de la taxe d'habitation est qualifiée d'erreur fondamentale, tant financièrement que démocratiquement.

Elle a rompu le lien entre le citoyen-usager et le financement des services publics locaux.

• Le "Supplice du garrot" : Les collectivités subissent une réduction constante des compensations et des dotations.

Depuis 2009, le manque à gagner sur la seule Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) pour le bloc communal s'élève à 82 milliards d'euros.

• Ponctions sur les recettes : La loi de finances 2025 prévoit une ponction de 7,7 milliards d'euros, dont 4,1 milliards pour le seul bloc communal.

3. Injonctions contradictoires et inflation normative

L'État est accusé de reprocher aux communes leurs dépenses tout en étant le premier moteur de leur augmentation.

Les charges imposées par l'État

• Cotisations patronales : Les collectivités, en tant qu'employeurs, subissent une hausse de 13 points des cotisations patronales en 5 ans.

Cela représente un surcoût de 1,4 milliard d'euros.

• Détournement de fonds : L'État est accusé d'avoir prélevé plus de 100 milliards d'euros dans les caisses de retraite de la fonction publique territoriale pour renflouer d'autres régimes, comme celui de l'hospitalière.

• Inflation normative : Entre 2014 et 2024, les nouveaux textes réglementaires et législatifs ont généré un coût net de 11,6 milliards d'euros pour les collectivités.

• Transferts de charges non compensés : Des missions comme la lutte contre les risques majeurs (GEMAPI), la police municipale, ou la santé sont de plus en plus assumées par les maires par défaut d'action de l'État.

4. Un effet récessif sur l'investissement public

Les collectivités locales portent plus de 70 % de l'investissement public français.

La politique actuelle de ponction financière réduit leur capacité d'autofinancement, entraînant un ralentissement économique.

• Comparaison des mandats : Si l'investissement semble augmenter en valeur courante, il est en réalité en net recul par rapport au cycle précédent.

En 2025 (année pré-électorale), la hausse de l'investissement est de +6,6 %, contre +13 à +14 % en 2019 à la même période du mandat.

• Impact de l'inflation : Le "panier du maire" (énergie, BTP, cantines) a subi une inflation de 18 % sur le mandat actuel, soit quatre fois plus que lors du cycle précédent, grevant mécaniquement les capacités d'équipement.

5. Propositions et conclusions de l'AMF

Face à ce que l'AMF appelle la "politique de Gribouille" (consistant à jeter de l'argent dans un trou qui s'agrandit), l'association réclame un changement de paradigme.

• Rétablir la liberté locale : Sortir de la tutelle financière de l'État et redonner aux élus la maîtrise de leurs ressources.

• Contribution universelle locale : L'AMF plaide pour un nouvel impôt local universel, non pas pour augmenter la pression fiscale globale, mais pour restaurer la responsabilité civique.

Cela permettrait de substituer des ressources locales autonomes aux dotations d'État aléatoires.

• Refus du "Grenelle" technique : Les élus rejettent les commissions parlementaires de constat (mission Casenave, etc.), affirmant que le diagnostic est déjà connu et partagé.

• Nouveau contrat de confiance : L'AMF appelle à une décentralisation réelle, basée sur la confiance envers les citoyens et leurs élus de proximité, plutôt que sur des contrôles administratifs croissants.

« Nous voulons rendre des comptes aux habitants.

C'est l'essence même de la démocratie locale.

On ne rétablira pas les comptes de l'État en affaiblissant les communes. » — David Lisnard

« L'autonomie financière garantie par la Constitution est un total mirage.

Nous sommes les agents d'une récession imposée par des erreurs d'analyse de l'administration centrale. » — André Laignel

AMF is an excellent soil amendment. Soil amendments speed up growth of slow growing plants.

UE send policy container to AMF