Note d'Information : Rapport d'Évaluation sur les Conditions de Travail des Étudiants en Médecine
Résumé Exécutif
Présenté par les rapporteurs Liliana Tanguy (groupe Ensemble pour la République) et Louis Boyard (groupe La France insoumise), le rapport d'évaluation dresse un constat critique et unanime sur la dégradation continue des conditions d'étude et de stage des quelque 30 000 externes et 43 000 internes en médecine en France.
Malgré près de quinze ans d'alertes syndicales, d'instructions ministérielles et de réformes réglementaires, le système hospitalier continue d'utiliser les étudiants comme une variable d'ajustement structurelle.
Les constats répertoriés mettent en évidence une crise profonde :
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Temps de travail excessif : Une moyenne de 59 à 60 heures hebdomadaires (dépassant largement le plafond légal de 48 heures), un non-respect récurrent du repos de sécurité obligatoire de 11 heures et des journées de travail consécutives de plus de 24 heures.
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Impact sanitaire grave : De 50 % à deux tiers des étudiants souffrent de symptômes anxieux, dépressifs ou de burnout.
Un interne se suicide en moyenne tous les 18 jours, et les trois quarts des étudiants identifient la scolarité comme facteur contributif à leurs idées suicidaires.
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Insécurité et violences : 20 % des étudiants ont subi des outrages sexistes en stage hospitalier et 13 % ont été victimes de harcèlement, sur fond d'omerta généralisée induite par la féodalité des chefs de service (« mandarinat »).
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Précarité économique : Les externes perçoivent une indemnité horaire dérisoire (de moins de 275 € bruts/mois en première année à un peu plus de 400 € en dernière année), sans commune mesure avec leurs responsabilités ni avec d'autres statuts comparables de la fonction publique (ex. élèves des IRA à 1 800 € bruts/mois).
La rémunération effective des internes au regard du volume horaire réel s'avère parfois inférieure au SMIC horaire.
Face à l'inertie des centres hospitaliers universitaires (CHU) et à la clémence des instances disciplinaires, le rapport formule un ensemble de recommandations urgentes visant à imposer le décompte horaire effectif, réorganiser la gouvernance hospitalière, réformer l'appareil disciplinaire et revaloriser financièrement et socialement le statut des futurs médecins.
Diagnostic et État des Lieux de la Condition Étudiante
1. Durée du Travail et Dépassements Réglementaires
Malgré les alertes initiales remontant à 2012 — où une première enquête syndicale révélait déjà que 85 % des internes travaillaient 60 heures par semaine —, la situation reste inchangée.
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Durée hebdomadaire : Le temps de travail moyen s'établit à 59 heures par semaine, avec des pics encore plus élevés dans des spécialités comme la chirurgie (où les internes subissent parfois plus de 6 gardes et 4 astreintes par mois).
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Non-respect du repos de sécurité : Plus d'un étudiant sur cinq ne bénéficie pas du repos de sécurité obligatoire de 11 heures après une garde, entraînant des amplitudes de travail supérieures à 24 heures consécutives.
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Conséquences cliniques : Un quart des internes déclarent avoir commis des erreurs médicales en raison de la fatigue accumulée.
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Formations sacrifiées : Les 8 demi-journées de stage théoriques sont régulièrement dépassées (2 à 3 demi-journées supplémentaires imposées), au détriment des demi-journées de formation obligatoire intégrées au cursus.
2. Santé Mentale, Risques Psychosociaux et Violences
L'accumulation des contraintes de stage au sein d'un cursus sélectif et intrinsèquement stressant génère une détresse psychologique aigüe chez les externes et internes :
| Indicateur de santé mentale et sécurité | Valeur / Statistique rapportée | | --- | --- | | Fréquence des suicides chez les internes | 1 suicide tous les 18 jours en moyenne | | Symptômes anxieux, dépressifs ou burnout | Touchent entre 50 % et 66 % (2/3) des étudiants | | Idées suicidaires liées à la scolarité | 75 % (3/4) des étudiants concernés | | Outrages sexistes en stage hospitalier | 20 % des étudiants touchés | | Harcèlement subi en stage | 13 % des étudiants touchés | | Comportements d'adaptation identifiés | Consommation importante d'alcool et d'autres substances |
3. Précarité Financière et Inéquités de Rémunération
Le rapport met en lumière un décalage injustifié entre les exigences cliniques imposées aux étudiants et leur niveau de rétribution :
- Situation des externes (2e cycle, recrutés à Bac+3) : Ayant la qualité d'agents publics et exerçant des activités cliniques réelles, ils perçoivent moins de 275 € bruts par mois en première année d'externat et un peu plus de 400 € bruts par mois en dernière année.
À titre comparatif, les élèves attachés des Instituts Régionaux d'Administration (IRA), recrutés au même niveau de diplôme (Bac+3), reçoivent une rémunération de 1 800 € bruts mensuels.
- Situation des internes : Bien que supérieure à celle des externes, leur rémunération demeure modeste au regard de la charge horaire.
En 2e année d'internat, un interne français gagne environ les 2/3 du salaire national moyen ; en 5e année, il gagne toujours 20 % de moins que ce salaire moyen.
- Comparaison internationale (Données IRDES) : En Allemagne, un interne perçoit dès sa 2e année une rémunération supérieure de 35 % au salaire moyen national, et de +60 % en 5e année.
Ces écarts sont aggravés par une indemnisation des gardes et astreintes nettement moins favorable en France.
Défaillances Structurelles et Inertie Institutionnelle
1. Inefficacité des Dispositifs Existants et Effet d'Annonce
Le rapport note que la santé des étudiants en médecine fait l'objet de concertations régulières (charte d'accueil en 2012, mission sur la qualité de vie au travail en 2017, plans VSS, Ségur de la santé, stratégie nationale d'amélioration de la qualité de vie au travail des soignants).
Toutefois, l'impact sur le terrain reste très décevant.
De plus, plusieurs instances de régulation ont eu une existence extrêmement brève avant d'être supprimées, à l'instar du Centre national d'appui à la qualité de vie des étudiants en santé ou de l'Observatoire national de la qualité de vie au travail.
Les formations au management pour les encadrants, bien que rendues obligatoires par la loi, demeurent très peu suivies.
2. Dysfonctionnements de la Gouvernance Hospitalière et « Mandarinat »
La structure du pouvoir à l'hôpital entrave la résolution des problèmes :
- Pouvoir exorbitant et omnipotence : Les chefs de service cumulent fréquemment et pendant plusieurs décennies les rôles de médecin, professeur, chercheur et gestionnaire d'équipe.
Cette concentration crée une féodalité (« le système des mandarins ») propice aux dérives autoritaires ou toxiques.
- Dépendance extrême et omerta : La validation des stages dépend exclusivement du maître de stage.
Toute dénonciation de harcèlement ou de condition toxique expose l'étudiant ou le lanceur d'alerte à des représailles immédiates sur la suite de sa scolarité et de sa carrière, maintenant un climat de silence.
- Détournement des missions théoriques : Alors que le Code de la santé publique confère une dimension avant tout pédagogique aux stages, les internes sont sollicités pour exécuter une masse importante de tâches administratives non formatrices, palliant le manque de personnel administratif et les carences d'organisation des services.
3. Résistance à la Réglementation et Faiblesses Disciplinaires
- Refus du décompte horaire : Malgré une décision du Conseil d'État en 2022 imposant aux établissements hospitaliers d'installer des dispositifs objectifs, fiables et accessibles de décompte du temps de travail journalier, de nombreux CHU font preuve d'inertie.
Des syndicats ont dû engager des actions en justice conduisant à la condamnation de deux établissements, et des tensions persistent avec une quinzaine d'autres.
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Inaptitude du système disciplinaire :
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La Juridiction Disciplinaire des Personnels Enseignants Hospitaliers (JDHU) pâtit d'un niveau d'activité historiquement réduit et de décisions caractérisées par une grande clémence.
Elle ne peut être saisie que par une décision conjointe des ministres de la Santé et de l'Enseignement supérieur, excluant la saisine directe par les directeurs d'hôpitaux ou présidents d'université.
- Pour les praticiens hospitaliers, le Centre National de Gestion (CNG) détient le monopole des sanctions.
Les directeurs d'établissement ne disposent d'aucun pouvoir direct de sanction locale, y compris pour les mesures de premier groupe (avertissement, blâme, suspension temporaire).
Recommandations Stratégiques du Rapport
Pour sortir de cette impasse, le rapport porté par Liliana Tanguy et Louis Boyard avance un ensemble complet de mesures correctives réparties selon quatre axes majeurs :
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| AXES DE RECOMMANDATIONS DU RAPPORT |
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[Temps de Travail] [Gouvernance & VSS] [Système Disciplinaire] [Rémunération & Social] - Instruction DGOS - Fiches de poste - Saisine JDHU élargie - Alignement externes/IRA - Logiciels fiables - Fin du cumul pôle - Pouvoir local (CNG) - Garantie SMIC interne - Plafond 48h strict - Intégration HAS - Protections VSS - Relance CESP & Logement ```
Axe 1 : Respect du Temps de Travail et Contrôle Effectif
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Nouvelle instruction ministérielle : Publication par le Ministère de la Santé (DGOS) d'une instruction contraignante rappelant aux établissements de santé l'obligation légale d'instaurer un outil informatique fiable, objectif et accessible de décompte du temps de travail journalier.
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Garantie d'un plancher de rémunération : Assurer aux internes que leur rémunération réelle réponde à l'équivalent du SMIC horaire au regard du total effectif des heures exécutées.
Axe 2 : Refonte de la Gouvernance Hospitalière et Lutte contre les Violences
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Formalisation des fiches de poste : Rédaction obligatoire de fiches de poste pour les externes et les internes définissant clairement leurs missions, responsabilités, modalités d'évaluation et de supervision, afin de les recentrer sur leurs fonctions pédagogiques et de soins.
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Compétence managériale conditionnante : Faire de la compétence managériale vérifiée un critère formel de sélection pour les chefs de service, sous le contrôle direct des Agences Régionales de Santé (ARS).
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Fin du cumul indéfini des mandats : Limiter le cumul des responsabilités médicales et conditionner le renouvellement des fonctions de chef de service à l'évaluation objective des objectifs fixés dans le contrat de pôle.
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Collégialité de la validation des stages : Réviser la réglementation pour retirer au seul maître de stage le pouvoir exclusif de validation, afin de briser le lien de dépendance directe.
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Contrôle renforcé de la Haute Autorité de Santé (HAS) : Compléter le référentiel de certification des établissements de santé (qui intègre au 1er janvier des critères VSS) par des critères spécifiques évaluant la qualité des terrains de stage et le respect du temps de travail des internes.
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Protection et signalements : Mettre en place des mesures de protection immédiate pour les étudiants déposant une plainte pour VSS ; garantir un accompagnement indépendant intégrant des référents extérieurs et imposer aux hôpitaux la publication annuelle d'un bilan anonymisé des signalements et des suites données.
Axe 3 : Réforme des Mécanismes Disciplinaires
- Mise en œuvre des préconisations de la Cour des comptes sur la JDHU : Permettre aux directeurs d'établissement hospitalier et aux présidents d'université de saisir directement la JDHU sans dépendre de l'arbitrage conjoint des ministères.
Associer les acteurs locaux aux procédures.
- Déconcentration des sanctions disciplinaires : Transférer du CNG vers les directeurs d'établissement le pouvoir de prononcer les sanctions de premier groupe (avertissement, blâme, suspension temporaire) à l'encontre des praticiens hospitaliers auteurs d'agissements toxiques ou de harcèlement.
Axe 4 : Revalorisation Rémunératoire, Mesures Sociales et Cursus
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Alignement de la rémunération des externes : Réparer l'inéquité statutaire en alignant la rétribution des externes (Bac+3) sur le traitement des fonctionnaires stagiaires (type élèves des IRA, soit un niveau de référence d'environ 1 800 € bruts/mois).
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Relance du Contrat d'Engagement de Service Public (CESP) : Inverser la chute du nombre de CESP (baisse des deux tiers en deux ans malgré l'allocation de 1 200 €/mois dès la 2e année) en augmentant le nombre de contrats disponibles et en les ciblant prioritairement sur les territoires souffrant du manque le plus aigu de médecins.
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Souplesse d'orientation : Assouplir le « droit au remords » et élargir les passerelles de reorientation en cours d'études pour atténuer le caractère rigide et anxiogène du cursus.
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Accompagnement social (Logement et Restauration) : Sustenter les initiatives locales de développement de logements à coût accessible pour les stagiaires (internats, résidences spécialisées) et généraliser l'accès des externes à la restauration hospitalière au tarif étudiant Crous (à l'image des mesures appliquées au Centre Hospitalier de Quimper).