synthèse détaillée basée sur les extraits fournis de la conférence de Nathalie Bajos avec Camille Lance :
NOTE DE SYNTHÈSE : La production sociale des inégalités de santé (8) - Nathalie Bajos avec Camille Lance
Intervenant(e)s : Nathalie Bajos (modératrice, charte de santé publique), Camille Lance (sociologue, spécialiste des inégalités sociales en matière de santé mentale)
Date de la présentation : Année universitaire 2024-2025
Objet : Réflexion sur la production sociale des inégalités de santé, en particulier en matière de santé mentale en prison, à travers l'exemple des transformations institutionnelles.
Points clés :
La "Prison Asile" : Un Concept pour Décrire une Réalité Pénitentiaire L'expression "prison asile" s'est imposée autour des années 2000 en France pour décrire l'augmentation significative du nombre de personnes présentant des troubles psychiatriques en prison. Des rapports parlementaires (Sénat et Assemblée nationale, 2000) ont souligné ce phénomène, parlant d'une population pénale en mutation conférant à la prison "une vocation asilaire que l'hôpital psychiatrique n'a plus". Ce constat ébranle le principe historique de séparation entre la prison (pour les condamnés/prévenus) et la psychiatrie (pour les aliénés), tel qu'énoncé par la loi de 1838. Des études épidémiologiques rigoureuses confirment la prévalence très élevée des troubles psychiatriques (humeur, anxiété, stress post-traumatique, psychotiques, usage de substances) en population carcérale par rapport à la population générale du même âge et sexe. Les prévalences sont "toujours supérieures et parfois très supérieures". L'étude du professeur Falissard (2006) estime qu'environ 36% des personnes détenues présentent un trouble de gravité marquée à sévère. Ces chiffres sont cohérents avec les études internationales. Cette réalité nourrit l'impression chez les professionnels que la prison est devenue "le dernier asile" et qu'une partie des personnes incarcérées n'y auraient "pas leur place". Transformations Institutionnelles à la Croisée de l'État Social et de l'État Pénal Les prisons se situent au carrefour de transformations multiples, loin d'être le fruit d'une unique rationalité étatique, qui produisent deux processus combinés : Un processus de responsabilisation des personnes avec des troubles psychiatriques :Déshospitalisation de la psychiatrie publique : Depuis les années 1960, la psychiatrie publique a connu une diminution importante du nombre de lits et la multiplication de structures extrahospitalières. Cependant, ce tournant ambulatoire inachevé rend les trajectoires des patients plus dépendantes de leurs ressources propres (financières, familiales, sociales). La psychiatrie est questionnée sur sa capacité à ne pas "abandonner sans filer les malades mentaux dans la société de la précarité". Évolution du regard des tribunaux : Si au 19ème siècle, les troubles mentaux (démence) exemptaient de prison (article 64 du code pénal), le regard a évolué. Les troubles psychiatriques "exemptent de moins en moins de prison les personnes qui en souffrent". Des travaux montrent que "Les malades qui se soignent sont protégés de la prison tandis que les malades qui ne se soignent pas ils sont plus souvent directement conduits". Inflation carcérale : La population carcérale a explosé en France, passant d'environ 29 000 en 1970 à plus de 80 000 aujourd'hui. Ce quasi-triplement est dû à l'allongement des longues peines et l'accélération des courtes peines (comparution immédiate), où les troubles psychiatriques passent souvent inaperçus. Cette "nasse carcérale" capture de nombreux hommes (96,5% de la population carcérale) et femmes avec des troubles, les prenant dans un cercle vicieux de "portes tournantes de la prison" (revolving doors) entre courts séjours et précarité. Ce phénomène est encore plus marqué aux États-Unis. Développement des soins psychiatriques en prison : L'existence, bien que limitée, d'une offre de soins psychiatriques organisée par le service public hospitalier en prison (consultations, hospitalisation de jour, unités d'hospitalisation complète) devient "une justification de plus en plus invoquée par certains magistrats à l'heure de prononcer une peine de prison avec l'argument qu'il ou elle y trouvera des soins adaptés". Un processus de psychologisation des personnes qui ont commis des infractions pénales :La peine comme moyen de "traiter" le crime : Dès le 19ème siècle, le projet de la prison moderne inclut l'idée de "méthode curative" pour "traiter le crime comme les autres espèces de folie". Cette ambition thérapeutique persiste, reposant sur le postulat que le délinquant/criminel souffre d'une "folie partielle", "dégénérescence", "altération morale", ou "trouble de la personnalité ou du comportement". Généralisation de la psychologisation des rapports sociaux : Cette ambition s'inscrit aujourd'hui dans un mouvement plus large de psychologisation de la société. Soins pénalement ordonnés : Des dispositifs tels que les soins pénalement ordonnés (étudiés par Virginie Gautron) obligent des personnes (initialement auteurs d'infractions sexuelles, puis violences aggravées, terrorisme) à un suivi psychiatrique/psychothérapeutique après leur peine. Le soin devient un "auxiliaire de la peine", une façon de garder les individus "sous main de justice" et potentiellement justifier un retour en prison. Cette logique est devenue "presque un automatisme pour les juges d'application des peines". Injonction à se soigner en prison : Ce processus crée en prison une "injonction permanente" aux condamnés, même sans diagnostic, à "entreprendre des soins" avec l'idée que la détention devrait être "un temps de traitement". Des programmes de prévention de la récidive se développent. Résistances professionnelles : Ce projet psychocriminologique rencontre des résistances, notamment de la part des conseillers pénitentiaires d'insertion et de probation (CPIP), dont la mission s'est judiciarisée, et des équipes psychiatriques hospitalières qui ont le sentiment d'être "enrôlées malgré eux dans une mission de contrôle pénal" et voient leur file active de patients augmenter. Ces deux processus modifient la composition de la population pénale et le regard porté sur elle. Une Institution Fragmentée : L'Illustration du Cas de Monsieur Cadar Contrairement à l'idée d'une hybridation harmonieuse ("Le vilain métier de punir serait ainsi retourné dans le beau métier de guérir", Foucault), la prison est une institution fragmentée où les logiques institutionnelles se superposent plus qu'elles ne s'articulent. Le cas de Monsieur Cadar, un homme en état de "décompensation psychotique" agressant un surveillant, illustre cette superposition dramatique : Il est hospitalisé sans consentement (incapable de consentir aux soins). Il est sanctionné disciplinairement (détenu violent à punir). Il est condamné pénalement (justiciable devant répondre de ses actes). Cette vignette montre comment différentes logiques (sanitaire, disciplinaire, judiciaire) s'appliquent à une même personne, parfois de manière contradictoire. La Composition Sociale de la Population Carcérale et les Inégalités de Santé "Il n'y a pas d'égalité devant la prison". L'incarcération procède d'une "sélection sociale", déterminée par les politiques pénales et l'activité de la chaîne pénale et médico-sociale. Les statistiques pénitentiaires montrent une composition très spécifique : hommes (96,5%), jeunes (moitié < 30 ans), d'origine populaire, issus des minorités racisées, forte représentation d'étrangers, souvent sans diplôme ni emploi officiel. Les chiffres de l'étude de Camille Lance montrent que 75% des hommes détenus ont subi des formes de négligence ou d'abus dans l'enfance (85% des femmes). Ce sont "certains individus" qui sont pris dans les "parcours de soins entre prison, précarité et psychiatrie". Ce "cercle vicieux" est difficile à briser, comme l'illustre le cas de Boris, un homme pris dans des allers-retours entre prison et tentatives de suivi psychiatrique/social. Dialogue entre Épidémiologie et Sociologie : Questions Soulevées par les Chiffres L'étude sur la santé mentale des sortants de prison, à laquelle Camille Lance a participé en tant que chef de projet, est "très psychiatrique, très médicale". Ses chiffres sont "révélateur[s] de la position qu'occupe[nt] les psychiatres qui l'ont mené". Ils "ne sont pas neutres". Ces chiffres : "Ne disent rien des associations possibles entre troubles psychiatriques et motifs d'incarcération". "N'explore[nt] d'ailleurs pas les possibles troubles de la personnalité ou du comportement qui pourrait être associé à des infractions sanctionnées d'une peine de prison". "Prennent position qui refusent de participer au processus de psychologisation des auteurs d'infraction pénale". "Suggèrent une stricte délimitation médicale du mandat de la psychiatrie en milieu pénitentiaire". Proposent de "porter le regard sur la sortie de prison" (moment de forte surmortalité) pour "visibiliser voire même de construire un problème de santé publique" et convaincre les autorités d'investir (équipes mobiles, mobilisation de la psychiatrie publique extérieure). La sociologie peut venir "étouffer" cette mesure épidémiologique en soulevant des questions : Place et rôle de la prison dans l'émergence des troubles : Les troubles préexistent-ils ou sont-ils produits/attisés par la détention ? Il faut penser l'articulation entre souffrance psychique et expérience carcérale. Les travaux d'Alexis Van Nasbrook sur les suicides en prison (risque 10x supérieur chez les hommes, 40x chez les femmes) montrent le rôle précipitant des événements carcéraux (quartier disciplinaire x20, première semaine x7, annonce condamnation, transfert). Il faut compléter en réfléchissant à la construction des "carrières de malades" en prison, façonnée par des facteurs sociaux et institutionnels. Existence des troubles mesurés pour les personnes concernées : Les chiffres épidémiologiques reposent sur des questionnaires structurés basés sur des classifications (DSM/CIM) et des comptages de symptômes ("objectivation statistique"). Ils "ne dit rien des subjectivités", des "réalités vécues", des troubles tels qu'ils sont vécus. La question est de savoir si "Les troubles mesurés existent-ils toujours pour les personnes concernées ?". Compte tenu du profil social des détenus (hommes jeunes, faiblement diplômés, classes populaires) ayant une "certaine distance aux soins de santé mentale", il existe une "très grande hétérogénéité des usages sociaux de la santé mentale en prison". Certains refusent les soins/contestent la pathologisation, rejetant la stigmatisation. D'autres saisissent l'offre pour se raconter, comprendre, trouver du réconfort. Il est important d'explorer les "masculinités des groupes populaires" face à la santé mentale dans un contexte (la prison) de "tension constante entre une incitation à se soigner (...) et une pénurie de soin". Conclusion : L'Intérêt du Dialogue Épidémiologie-Sociologie La recherche sur les inégalités de santé a "beaucoup à gagner du dialogue entre épidémiologie et sociologie". Ce dialogue prend du temps et doit se faire dans le "respect mutuel des cadres épistémologiques de chaque discipline". Ensemble, ces disciplines peuvent "décrire ces inégalités mais également de tenter de les expliquer", ce qui est une tâche complexe. Citations clés :
"La prison pour asile" "une vocation asilaire que l'hôpital psychiatrique n'a plus" (rapports parlementaires) Prévalences en prison "toujours supérieures et parfois très supérieures" à la population générale. Psychiatrie questionnée sur sa capacité à "ne pas abandonner sans filer les malades mentaux dans la société de la précarité". "Les malades qui se soignent sont protégés de la prison tandis que les malades qui ne se soignent pas ils sont plus souvent directement conduits" (La Ramaï). "portes tournantes de la prison" (revolving doors) Soins en prison : "une justification de plus en plus invoquée par certains magistrats à l'heure de prononcer une peine de prison avec l'argument qu'il ou elle y trouvera des soins adaptés". "Le vilain métier de punir serait ainsi retourné dans le beau métier de guérir." (Foucault) "Il n'y a pas d'égalité devant la prison" (Didier Fassin) "une injonction permanente (...) à entreprendre des soins avec l'idée que la détention devrait être (...) un temps de traitement". Chiffres épidémiologiques : "Ces chiffres par exemple ne disent rien des associations possibles entre troubles psychiatriques et motifs d'incarcération". Objectivation statistique vs subjectivités : "Les troubles mesurés existent-ils toujours pour les personnes concernées ?". "une très grande hétérogénéité des usages sociaux de la santé mentale en prison". "une tension constante entre une incitation à se soigner (...) et une pénurie de soin". "la recherche sur les inégalités de santé a beaucoup pas gagner du dialogue entre épidémiologie et sociologie". Implications / Perspectives :
La compréhension de la santé mentale en prison nécessite une approche interdisciplinaire (épidémiologie, sociologie, psychiatrie, histoire, droit). Les transformations institutionnelles de l'État social et pénal ont des conséquences directes sur la population carcérale et la santé mentale. La sélection sociale en amont de l'incarcération est un facteur déterminant des inégalités de santé observées en prison. Les chiffres épidémiologiques, bien qu'utiles pour documenter la prévalence, ne suffisent pas à expliquer la complexité des expériences vécues et l'interaction entre santé mentale et contexte carcéral. La sociologie peut éclairer les parcours individuels, l'impact des conditions de détention et les usages sociaux des soins en milieu carcéral. La collaboration entre chercheurs et professionnels de différents champs est essentielle pour aborder la problématique des inégalités de santé en prison.